Теги: Болезни оперированного желудка, курорт Поляна, Болезни оперированного желудка и лечение, Illnesses of the operated stomach
Болезни оперированного желудка
Болезни оперированного желудка (БОЖ) по сути своей ятрогенные заболевания, поскольку являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения.
В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические. За последние два десятилетия изменилось соотношение постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, что отражает взгляды хирургов на тактику лечения осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв. Так, в начале 90-х годов основным методом хирургического лечения язвенной болезни считалась селективная проксимальная ваготомия, которая проводилась как при осложненных, так и при неосложненных язвах.
В настоящее время в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв, резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Ваготомия как самостоятельный метод выбора сохранила свое значение только в небольшой группе осложненных гастродуоденальных язв. В связи с этим, а также с тем, что участились операции (резекции) по поводу рака желудка, современный врач чаще встречается с постгастрорезекционными расстройствами: демпинг-синдромом, гипогликемическим синдромом, синдромом приводящей петли, пептической язвой анастомоза, постгастрорезекционной дистрофией, постгастрорезекционной анемией.
Определение
Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.
В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.
Клинические варианты этих расстройств тесно связаны с типом проведенного хирургического вмешательства. Поэтому в каждом конкретном случае надо четко знать, какая операция проводилась пациенту.
Какие основные типы операций проводятся на желудке?
Резекция желудка. Существуют три основных вида резекции желудка: операция по Бильрот I, операция по Бильрот II и операция по Ру. Все остальные предлагаемые операции являются их модификацией.
Ваготомия. Ваготомия может проводиться на разных уровнях n.vagus: стволовая, проксимальная, селективная проксимальная ваготомия.
Дренирующие операции. Ваготомия часто сопровождается дренирующими операциями. При стволовой ваготомии чаще всего накладывается гастроэнтероанастомоз. При селективной проксимальной ваготомии, которая обычно проводится по поводу пилородуоденального стеноза, производится пилоропластика.
Эпидемиология
Практически после каждой операции на желудке и двенадцатиперстной кишке можно обнаружить функциональные и органические расстройства. Клинически значимые нарушения отмечают у 30–35 % больных, перенесших резекцию желудка, и у 15–34 %, перенесших ваготомию.
У больных, оперированных по поводу язвенной болезни, чаще встречаются демпинг-синдром и пептические язвы анастомоза, у оперированных по поводу рака желудка — постгастрорезекционная дистрофия и анемия.
В настоящее время в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв и прежде всего резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Ваготомия как метод выбора сохранила свое значение только при осложненных гастродуоденальных язвах.
Этиология и патогенез
В основе развития БОЖ лежат разнообразные нарушения анатомо-физиологической деятельности органов пищеварения. Имеется ряд общих предпосылок к возникновению БОЖ.
Существенный патогенетический фактор в развитии БОЖ — характер проведенной операции (объем и способ резекции желудка, селективность и полнота ваготомии) и заболевания, по поводу которого больной оперирован, а также сопутствующие болезни желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать компенсаторные возможности организма и создавать благоприятные условия для развития БОЖ. Большое значение имеет предшествующее состояние диффузной нейроэндокринной системы, в первую очередь уровень гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина, мотилина, вазоактивного интестинального полипептида, энкефалинов и др.), регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Следует также учитывать генетические факторы и влияние окружающей среды (семейные отношения, вредные привычки, особенности питания и образа жизни), которые могут сказаться на возможности адаптации в новых условиях.
Классификация
Предложено большое число классификаций БОЖ. Для практических целей удобна следующая классификация:
I. Постгастрорезекционные расстройства:
1) демпинг-синдром;
2) гипогликемический синдром;
3) синдром приводящей петли;
4) пептические язвы анастомоза;
5) постгастрорезекционная дистрофия;
6) постгастрорезекционная анемия.
II. Постваготомический синдром:
1) дисфагия;
2) гастростаз;
3) рецидив язвы;
4) диарея;
5) демпинг-синдром.
После операции, особенно резекции желудка по Бильрот II и ее модификаций, может ухудшаться течение сопутствующих заболеваний — холецистита, панкреатита, энтероколитов; развиваться рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит.
Диагностика
Диагноз БОЖ ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Значение этих методов для установления отдельных видов БОЖ неоднозначно. Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а для пептических язв — эндоскопия.
Характеристика отдельных видов болезней оперированного желудка.
Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения.
Ранними послеоперационными осложнениями, которые возникают вскоре после операции (несостоятельность швов, перитонит, органная недостаточность, непроходимость анастомозов и др.), обычно занимаются хирурги и реаниматологи. В дальнейшем наступает относительная компенсация возникших нарушений или развиваются послеоперационные расстройства. В этих случаях больные переходят под наблюдение терапевта. Врач-гастроэнтеролог должен быть осведомлен о характере проводимых хирургических вмешательств и о том, к каким последствиям это может привести.
За последние два десятилетия изменилось соотношение постгастрорезекционных и постваготомических расстройств. В начале 90-х годов основным методом хирургического лечения язвенной болезни считалась селективная проксимальная ваготомия, которая проводилась как при осложненных, так и при неосложненных язвах. Установление роли инфекции Н.pylory при язвенной болезни, резкое снижение рецидивов заболевания после проведенной эрадикации Н.pylori привели к тому, что больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются. Поэтому современный врач чаще встречается с постгастрорезекционными расстройствами, чем с постваготомическими. По-видимому, эта тенденция будет сохраняться и в будущем. Кроме того, улучшение отбора больных для оперативного вмешательства, совершенствование хирургической техники и профессиональной подготовки хирургов приведут к уменьшению пациентов с болезнями оперированного желудка.
Болезни оперированного желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома легкой и средней степени, гастрита культи, панкреатита, гепатита, холецистита, энтероколита, колита не ранее, чем через три месяца, при окрепшем послеоперационном рубце и удовлетворительном общем состоянии
Энтероколиты и колиты различной этиологии, легкой и средней степени, кроме стенозирующих, язвенных, туберкулезных, бактериальных и паразитарных форм, вне фазы обострения
Гепатиты, гепатозы, холециститы, ангиохолиты различной этиологии в неактивной фазе, без склонности к частым обострениям, без явлений желтухи и при нормальной СОЭ
Сахарный диабет легкой и средней степени, компенсированный, осложненный хроническим холециститом, холангитом, дискинезией желчевыводящих путей и кишечника, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вне фазы обострения